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管好用好人民群眾的“救命錢”


發(fā)布日期:2020-08-07 閱讀次數(shù):3036 來源:中國醫(yī)藥報

摘要:


□ 新華社記者 屈婷 吳振東

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),提出全方位的監(jiān)管制度體系改革任務(wù)。

截至2019年底,我國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存達27697億元。如何管好、用好這一巨量資金?全方位的監(jiān)管格局如何構(gòu)建?醫(yī)保專家對此作出解讀。

新任務(wù):構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制

“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……國家醫(yī)療保障局近日曝光一批典型騙保案例。值得注意的是,這5起案例均發(fā)生于定點醫(yī)療機構(gòu),顯示出小團體“抱團”侵蝕公共利益的違法特征。

“此前主要依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)保費用清單進行支出型監(jiān)管,基金監(jiān)管工作存在局限。”復旦大學城市發(fā)展研究院院長梁鴻說,《指導意見》提出“構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制”,這將是一種銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制。

具體而言,《指導意見》提出建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機制,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作;建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,推行網(wǎng)格化管理等。

這意味著,醫(yī)保基金監(jiān)管將由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。梁鴻說,改革需進一步明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等相關(guān)部門的監(jiān)管職能職責,避免職能交叉缺失,確保履職盡責,尤其是完善行刑銜接工作機制,以提高懲罰力度,增加監(jiān)管威懾力。

中國社會保障學會會長、中國人民大學鄭功成教授建議,應當盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī),真正做到以法定制、依法監(jiān)管,以此進一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動機制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑,以及司法介入、社會監(jiān)督等,為全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供具體依據(jù)。

新手段:全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具與監(jiān)管手段

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,2019年全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家,查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家;各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人,共追回資金115.56億元。

持續(xù)開展的飛行檢查也成效顯著。2019年,國家醫(yī)保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份,對177家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查,共查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。

“由于醫(yī)保關(guān)系的復雜性和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性,以及醫(yī)患之間、醫(yī)保與醫(yī)療之間的信息不對稱,顯著增加了醫(yī)保基金監(jiān)管的復雜性與難度,需要更先進的技術(shù)監(jiān)管手段來支撐。”鄭功成說。

《指導意見》全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具與監(jiān)管手段。比如,除了全面建立智能監(jiān)控制度以外,還將建立健全監(jiān)督檢查制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等多樣化的監(jiān)管方式。

鄭功成認為,這意味著近年來推行的“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查等方式,將上升到制度層面加以全面推行。未來要利用現(xiàn)代信息技術(shù),進一步完善醫(yī)保標準化體系,實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變;推動將欺詐騙保行為與機構(gòu)、個人的信用記錄及評價掛鉤,讓失信者付出相應的代價。

新格局:由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變

我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。數(shù)據(jù)顯示,2019年有135407萬人參加全國基本醫(yī)保,參保率穩(wěn)定在95%以上,參保人數(shù)持續(xù)增加、基金收支規(guī)模擴大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ),醫(yī)保基金的安全與否、使用效率備受關(guān)注。2018年,我國設(shè)置醫(yī)療保障局,專司全國醫(yī)療保障事務(wù)管理職責,并下設(shè)基金監(jiān)管司。北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省(區(qū)、市)及一批地市及縣區(qū)也相繼建立了獨立醫(yī)保監(jiān)督機構(gòu)。

“由于部門人員不足和專職醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)普遍缺失,原有醫(yī)保基金監(jiān)管存在缺乏獨立性、針對性、有效性等問題。”梁鴻說,必須從制度上保證監(jiān)管部門及機構(gòu)具有相對獨立的地位,保證監(jiān)管隊伍及能力建設(shè)符合專業(yè)化、規(guī)范化要求,才能更好應對各類復雜性、隱蔽性強的醫(yī)保基金違法違規(guī)及不合理的行為。

《指導意見》要求,強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任,切實發(fā)揮監(jiān)管作用;加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè),建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系,加強人員力量,強化技術(shù)手段等。

梁鴻說,實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變,醫(yī)保部門要加快建立和完善內(nèi)設(shè)監(jiān)管、稽核、執(zhí)法等實體機構(gòu),理順管理體系,提升監(jiān)管效能;同時要提高監(jiān)管隊伍醫(yī)療服務(wù)專業(yè)知識水平,積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,建立和完善政府購買服務(wù)制度,推行按服務(wù)績效付費,以更好滿足新時期監(jiān)管工作的需要。

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