淺析影響罕見病用藥合理定價(jià)的主要因素

發(fā)布日期：2022-07-25 閱讀次數(shù)：11130 來源：中國醫(yī)藥報(bào)

摘要：

國家醫(yī)保局成立以來，不斷探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，盡可能補(bǔ)齊保障短板，整合全國患者需求，將“天價(jià)藥”談成“平價(jià)藥”并納入醫(yī)保，大幅減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)。但目前，仍有部分罕見病藥物治療年費(fèi)用超過百萬元。如何引導(dǎo)這些藥品價(jià)格合理下降，實(shí)現(xiàn)患者可負(fù)擔(dān)、企業(yè)有回報(bào)、基金可持續(xù)的多方共贏格局，成為近年來社會廣泛關(guān)注的話題。通過分析影響罕見病用藥定價(jià)的成本因素、價(jià)格構(gòu)成及其內(nèi)在邏輯，我們可以厘清罕見病用藥定價(jià)高的真實(shí)原因，走出相關(guān)認(rèn)知誤區(qū)，合理定價(jià)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)、企業(yè)獲得合理利潤回報(bào)、罕見病患者用藥可及的多方共贏。

□?安樸

罕見病用藥是指用于預(yù)防、治療、診斷罕見病的藥物。罕見病發(fā)病率低、發(fā)病機(jī)制繁雜，導(dǎo)致罕見病用藥研發(fā)難度大、市場容量小。當(dāng)前，業(yè)內(nèi)有觀點(diǎn)認(rèn)為罕見病用藥應(yīng)該定高價(jià)，因?yàn)楹币姴∮盟幍难邪l(fā)成本普遍遠(yuǎn)高于普通藥品研發(fā)成本，并且其市場空間小，成本難以收回。但筆者研究發(fā)現(xiàn)，從研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、教育成本、銷售成本及利潤率等方面來看，上述觀點(diǎn)與實(shí)際情況有較大偏差。

罕見病用藥研發(fā)成本未必更高

不少企業(yè)表示，罕見病用藥研發(fā)難度大、流程長，導(dǎo)致其研發(fā)成本居高不下，但實(shí)際情況并非完全如此。有研究發(fā)現(xiàn)，與其他藥品研發(fā)成本相比，罕見病用藥的研發(fā)成本并非普遍更高。2019年，Kavisha Jayasundara和Ai an Hollis等國際知名學(xué)者對從2000年1月至2015年12月美國食品藥品管理局（FDA）審批通過的罕見病用藥、非罕見病用藥分別隨機(jī)抽取了100種藥品進(jìn)行同步分析，結(jié)果表明，非罕見病用藥平均研發(fā)成本約為2.91億美元，而同期罕見病用藥平均研發(fā)成本約為1.66億美元。

近年來，隨著技術(shù)平臺應(yīng)用范圍擴(kuò)大、醫(yī)藥外包服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、企業(yè)融資渠道多元化，醫(yī)藥創(chuàng)新分散化的趨勢越發(fā)明顯，小型制藥企業(yè)的突破性創(chuàng)新越來越多，兼并收購逐步成為大型藥企獲得創(chuàng)新產(chǎn)品所有權(quán)的主要方式之一。罕見病領(lǐng)域同樣呈現(xiàn)出這一趨勢。同時(shí)，大型藥企擁有龐大的患者群體和臨床資源，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面有更多經(jīng)驗(yàn)，可以通過龐大的數(shù)據(jù)資源提高研發(fā)效率。這在很大程度上降低了大型藥企自研失敗的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了企業(yè)研發(fā)負(fù)擔(dān)。比如，2009年默沙東以411億美元收購美國先靈葆雅公司（SGP）后，繼續(xù)推進(jìn)后者派姆單抗研究項(xiàng)目，2014年派姆單抗成為獲得FDA批準(zhǔn)上市的首個(gè)PD-1抑制劑。成功的并購能夠給企業(yè)帶來源源不斷的研發(fā)動力。如2009年被羅氏以468億美元收購的美國基因泰克（Genentech），現(xiàn)已成為羅氏藥物研發(fā)的核心動力引擎。羅氏貝伐珠單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗這三大王牌產(chǎn)品就是在基因泰克的助力下推出的。此外，通過企業(yè)并購還可以降低藥企進(jìn)入罕見病領(lǐng)域的門檻，如賽諾菲通過并購美國健贊公司（GENZ）而成為罕見病藥物領(lǐng)域的研發(fā)巨頭。

銷量上升有望降低生產(chǎn)成本

有觀點(diǎn)認(rèn)為，罕見病患者數(shù)量少，接受治療的患者更少，導(dǎo)致生產(chǎn)線無法跟常規(guī)藥品一樣進(jìn)行大規(guī)模量產(chǎn)，生產(chǎn)成本較高。需要指出的是，多數(shù)罕見病用藥具有患者依從性高、剛性需求大、用藥周期長（多終身用藥）、市場競爭少的特點(diǎn)，短期看患者數(shù)量有限，但長期看市場空間仍較可觀。

一些罕見病用藥納入國家醫(yī)保藥品目錄后，用藥患者數(shù)量和依從性大幅提升，藥品銷量上升后，規(guī)模效應(yīng)會使生產(chǎn)成本下降。以治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例，該藥品2021年底進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄后便實(shí)現(xiàn)了迅速放量，2022年1月至5月覆蓋患者數(shù)超過兩千人，較進(jìn)目錄前大幅增加。隨著科技的進(jìn)步，企業(yè)的生產(chǎn)成本也在逐步降低，例如有些需要從人體組織中提取的生物藥原料現(xiàn)在可以通過人工合成的方式獲得，生產(chǎn)成本顯著降低。

多方力量推動降低醫(yī)學(xué)教育成本

罕見病具有單病種發(fā)生率低、診斷率低等特點(diǎn)，同時(shí)我國多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏罕見病相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，難以實(shí)現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。此外，一些罕見病的確診需要較高級的檢查檢測設(shè)備、方法，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)。知識儲備、檢測儀器的不足導(dǎo)致罕見病確診認(rèn)定時(shí)間長、診斷困難、誤診率高，這是影響罕見病用藥市場推廣的一大關(guān)鍵因素。

企業(yè)往往通過舉辦醫(yī)學(xué)講座、專家論壇、院內(nèi)會議、學(xué)術(shù)沙龍等方式對醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行知識普及與宣傳，這也導(dǎo)致企業(yè)在罕見病用藥領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教育成本遠(yuǎn)高于普通藥品。

近年來隨著國家對罕見病治療日益重視，各方面投入力度不斷加大，企業(yè)教育成本明顯降低。2022年5月，國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站發(fā)布由九部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立健全全媒體健康科普知識發(fā)布和傳播機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求建立健全全媒體健康科普知識發(fā)布和傳播機(jī)制，向公眾提供科學(xué)、準(zhǔn)確的健康科普信息。同時(shí)，相關(guān)部門也積極推動建立國家和省級健康科普專家?guī)臁壹壗】悼破召Y源庫，充分發(fā)揮專家作用，通過講座、直播等多種形式，豐富醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識儲備。由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭成立的國家罕見病醫(yī)療質(zhì)控中心，致力于普及罕見病診斷技術(shù)和完善罕見病患者登記與管理，以有效改善我國不同區(qū)域罕見病診療質(zhì)量差別較大，患者誤診、漏診率較高等問題。社會力量也發(fā)揮著越來越重要的作用。我國罕見病聯(lián)盟積極開展罕見病科普與患者管理，幫助協(xié)調(diào)社會各方力量推動罕見病治療相關(guān)政策落地實(shí)施，取得了明顯成效。國家醫(yī)保局自成立以來，努力解決談判藥品落地問題，談判準(zhǔn)入的罕見病用藥落地困局明顯緩解，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升對相關(guān)疾病和藥品的重視程度，間接降低了企業(yè)的醫(yī)學(xué)教育成本。

戰(zhàn)略購買減輕企業(yè)營銷負(fù)擔(dān)

一些醫(yī)藥企業(yè)通常將研發(fā)生產(chǎn)成本和銷售成本合并在一起計(jì)算。從實(shí)際情況看，多數(shù)企業(yè)在藥品營銷上的花費(fèi)要遠(yuǎn)超研發(fā)費(fèi)用。例如，根據(jù)公開報(bào)告，2021年賽諾菲、艾伯維、武田制藥在營銷方面的投資均遠(yuǎn)高于在研發(fā)方面的投資，即銷售成本顯著高于研發(fā)成本。

2021年，國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》，明確要求各地嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，同時(shí)要求各地對按原程序自行增補(bǔ)的品種進(jìn)行消化。同時(shí)，國家層面在有效整合全國需求形成巨大戰(zhàn)略購買力的基礎(chǔ)上，醫(yī)保目錄實(shí)行以質(zhì)量療效為依據(jù)的年度動態(tài)調(diào)整機(jī)制，“靈魂砍價(jià)”不斷上演，“帶金銷售”的空間越來越小。2021年通過談判治療SMA諾西那生鈉注射液成功進(jìn)入醫(yī)保目錄已經(jīng)充分證明，我國通過發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，以制度優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略購買，能夠極大地推動罕見病的知曉率和藥品可及性，大幅減輕企業(yè)的營銷負(fù)

擔(dān)，極大降低企業(yè)銷售成本。

罕見病用藥利潤率或許更高

逐利性是企業(yè)的根本屬性，制藥企業(yè)將藥品價(jià)格定在成本之上的適當(dāng)水平是合理的。但是近年來也存在部分企業(yè)企圖利用產(chǎn)品的壟斷地位謀取超高的利潤的情況。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然罕見病用藥的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售等總體成本較高，但罕見病制藥行業(yè)的毛利率仍超過80%，遠(yuǎn)超制藥行業(yè)16%的平均水平。2019年，AidanHollis博士曾對Vert ex公司拒絕進(jìn)入英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）的Kalydeco和Orkambi藥品進(jìn)行了測算，結(jié)果表明，Vertex公司這兩種藥品的利潤率最高估算值可達(dá)275%，利潤率中間值估算值為129%。由于部分企業(yè)在宣傳中只著重強(qiáng)調(diào)藥品的高成本及其合理性，對藥品定價(jià)可能存在的超高利潤和巨額回報(bào)避而不談，極大影響了公眾對罕見病用藥定價(jià)的正確認(rèn)識。

罕見病用藥超高定價(jià)的邏輯不完全合理。筆者認(rèn)為，罕見病用藥價(jià)格之所以居高不下，其關(guān)鍵因素并非企業(yè)經(jīng)常提及的成本高和患者人群少，而主要是以下兩點(diǎn)。

一是罕見病用藥的稀有性促進(jìn)了企業(yè)壟斷地位的形成，進(jìn)而帶來了罕見病用藥的高定價(jià)，而市場競爭的缺乏進(jìn)一步加劇了高定價(jià)的持續(xù)。罕見病用藥市場雖然相對較小，但還遠(yuǎn)未達(dá)到飽和，很多罕見病治療甚至處于無藥可用的狀態(tài)。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》，納入121種病種，而在我國上市的治療藥品中僅涉及50多種病種。罕見病用藥一旦上市，就意味著擁有充足的市場占有率和強(qiáng)勢的定價(jià)話語權(quán)。

二是由于國外市場承受能力較強(qiáng)，國際價(jià)格體系對罕見病用藥的定價(jià)普遍較高，當(dāng)前全球始終未形成一個(gè)合理的降價(jià)共識和機(jī)制。

當(dāng)前，社會各界對罕見病用藥定價(jià)的認(rèn)知偏差極大影響了一些藥品的定價(jià)合理性。我們應(yīng)該重新審視罕見病用藥定價(jià)的影響因素，將利潤率控制在合理的范圍內(nèi)，以實(shí)際行動努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)、企業(yè)獲得合理利潤回報(bào)和罕見病患者用藥可及的共贏。