淺析影響罕見病用藥合理定價的主要因素

發布日期：2022-07-25 閱讀次數：11177 來源：中國醫藥報

摘要：

國家醫保局成立以來，不斷探索建立罕見病用藥保障機制，盡可能補齊保障短板，整合全國患者需求，將“天價藥”談成“平價藥”并納入醫保，大幅減輕了患者用藥負擔。但目前，仍有部分罕見病藥物治療年費用超過百萬元。如何引導這些藥品價格合理下降，實現患者可負擔、企業有回報、基金可持續的多方共贏格局，成為近年來社會廣泛關注的話題。通過分析影響罕見病用藥定價的成本因素、價格構成及其內在邏輯，我們可以厘清罕見病用藥定價高的真實原因，走出相關認知誤區，合理定價，努力實現醫保基金可持續、企業獲得合理利潤回報、罕見病患者用藥可及的多方共贏。

□?安樸

罕見病用藥是指用于預防、治療、診斷罕見病的藥物。罕見病發病率低、發病機制繁雜，導致罕見病用藥研發難度大、市場容量小。當前，業內有觀點認為罕見病用藥應該定高價，因為罕見病用藥的研發成本普遍遠高于普通藥品研發成本，并且其市場空間小，成本難以收回。但筆者研究發現，從研發成本、生產成本、教育成本、銷售成本及利潤率等方面來看，上述觀點與實際情況有較大偏差。

罕見病用藥研發成本未必更高

不少企業表示，罕見病用藥研發難度大、流程長，導致其研發成本居高不下，但實際情況并非完全如此。有研究發現，與其他藥品研發成本相比，罕見病用藥的研發成本并非普遍更高。2019年，Kavisha Jayasundara和Ai an Hollis等國際知名學者對從2000年1月至2015年12月美國食品藥品管理局（FDA）審批通過的罕見病用藥、非罕見病用藥分別隨機抽取了100種藥品進行同步分析，結果表明，非罕見病用藥平均研發成本約為2.91億美元，而同期罕見病用藥平均研發成本約為1.66億美元。

近年來，隨著技術平臺應用范圍擴大、醫藥外包服務產業發展、企業融資渠道多元化，醫藥創新分散化的趨勢越發明顯，小型制藥企業的突破性創新越來越多，兼并收購逐步成為大型藥企獲得創新產品所有權的主要方式之一。罕見病領域同樣呈現出這一趨勢。同時，大型藥企擁有龐大的患者群體和臨床資源，在臨床試驗設計方面有更多經驗，可以通過龐大的數據資源提高研發效率。這在很大程度上降低了大型藥企自研失敗的風險，減輕了企業研發負擔。比如，2009年默沙東以411億美元收購美國先靈葆雅公司（SGP）后，繼續推進后者派姆單抗研究項目，2014年派姆單抗成為獲得FDA批準上市的首個PD-1抑制劑。成功的并購能夠給企業帶來源源不斷的研發動力。如2009年被羅氏以468億美元收購的美國基因泰克（Genentech），現已成為羅氏藥物研發的核心動力引擎。羅氏貝伐珠單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗這三大王牌產品就是在基因泰克的助力下推出的。此外，通過企業并購還可以降低藥企進入罕見病領域的門檻，如賽諾菲通過并購美國健贊公司（GENZ）而成為罕見病藥物領域的研發巨頭。

銷量上升有望降低生產成本

有觀點認為，罕見病患者數量少，接受治療的患者更少，導致生產線無法跟常規藥品一樣進行大規模量產，生產成本較高。需要指出的是，多數罕見病用藥具有患者依從性高、剛性需求大、用藥周期長（多終身用藥）、市場競爭少的特點，短期看患者數量有限，但長期看市場空間仍較可觀。

一些罕見病用藥納入國家醫保藥品目錄后，用藥患者數量和依從性大幅提升，藥品銷量上升后，規模效應會使生產成本下降。以治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例，該藥品2021年底進入國家醫保藥品目錄后便實現了迅速放量，2022年1月至5月覆蓋患者數超過兩千人，較進目錄前大幅增加。隨著科技的進步，企業的生產成本也在逐步降低，例如有些需要從人體組織中提取的生物藥原料現在可以通過人工合成的方式獲得，生產成本顯著降低。

多方力量推動降低醫學教育成本

罕見病具有單病種發生率低、診斷率低等特點，同時我國多數醫務人員缺乏罕見病相關的臨床經驗，難以實現及時、準確診斷。此外，一些罕見病的確診需要較高級的檢查檢測設備、方法，基層醫療機構難以實現。知識儲備、檢測儀器的不足導致罕見病確診認定時間長、診斷困難、誤診率高，這是影響罕見病用藥市場推廣的一大關鍵因素。

企業往往通過舉辦醫學講座、專家論壇、院內會議、學術沙龍等方式對醫療專業人員進行知識普及與宣傳，這也導致企業在罕見病用藥領域的醫學教育成本遠高于普通藥品。

近年來隨著國家對罕見病治療日益重視，各方面投入力度不斷加大，企業教育成本明顯降低。2022年5月，國家衛生健康委網站發布由九部委聯合印發的《關于建立健全全媒體健康科普知識發布和傳播機制的指導意見》，要求建立健全全媒體健康科普知識發布和傳播機制，向公眾提供科學、準確的健康科普信息。同時，相關部門也積極推動建立國家和省級健康科普專家庫、國家級健康科普資源庫，充分發揮專家作用，通過講座、直播等多種形式，豐富醫務人員相關知識儲備。由北京協和醫院牽頭成立的國家罕見病醫療質控中心，致力于普及罕見病診斷技術和完善罕見病患者登記與管理，以有效改善我國不同區域罕見病診療質量差別較大，患者誤診、漏診率較高等問題。社會力量也發揮著越來越重要的作用。我國罕見病聯盟積極開展罕見病科普與患者管理，幫助協調社會各方力量推動罕見病治療相關政策落地實施，取得了明顯成效。國家醫保局自成立以來，努力解決談判藥品落地問題，談判準入的罕見病用藥落地困局明顯緩解，推動醫療機構提升對相關疾病和藥品的重視程度，間接降低了企業的醫學教育成本。

戰略購買減輕企業營銷負擔

一些醫藥企業通常將研發生產成本和銷售成本合并在一起計算。從實際情況看，多數企業在藥品營銷上的花費要遠超研發費用。例如，根據公開報告，2021年賽諾菲、艾伯維、武田制藥在營銷方面的投資均遠高于在研發方面的投資，即銷售成本顯著高于研發成本。

2021年，國家醫保局出臺《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見》，明確要求各地嚴格執行國家基本醫療保險藥品目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，同時要求各地對按原程序自行增補的品種進行消化。同時，國家層面在有效整合全國需求形成巨大戰略購買力的基礎上，醫保目錄實行以質量療效為依據的年度動態調整機制，“靈魂砍價”不斷上演，“帶金銷售”的空間越來越小。2021年通過談判治療SMA諾西那生鈉注射液成功進入醫保目錄已經充分證明，我國通過發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府作用，以制度優勢實現戰略購買，能夠極大地推動罕見病的知曉率和藥品可及性，大幅減輕企業的營銷負

擔，極大降低企業銷售成本。

罕見病用藥利潤率或許更高

逐利性是企業的根本屬性，制藥企業將藥品價格定在成本之上的適當水平是合理的。但是近年來也存在部分企業企圖利用產品的壟斷地位謀取超高的利潤的情況。有研究發現，雖然罕見病用藥的研發、生產、銷售等總體成本較高，但罕見病制藥行業的毛利率仍超過80%，遠超制藥行業16%的平均水平。2019年，AidanHollis博士曾對Vert ex公司拒絕進入英國國家醫療衛生服務體系（NHS）的Kalydeco和Orkambi藥品進行了測算，結果表明，Vertex公司這兩種藥品的利潤率最高估算值可達275%，利潤率中間值估算值為129%。由于部分企業在宣傳中只著重強調藥品的高成本及其合理性，對藥品定價可能存在的超高利潤和巨額回報避而不談，極大影響了公眾對罕見病用藥定價的正確認識。

罕見病用藥超高定價的邏輯不完全合理。筆者認為，罕見病用藥價格之所以居高不下，其關鍵因素并非企業經常提及的成本高和患者人群少，而主要是以下兩點。

一是罕見病用藥的稀有性促進了企業壟斷地位的形成，進而帶來了罕見病用藥的高定價，而市場競爭的缺乏進一步加劇了高定價的持續。罕見病用藥市場雖然相對較小，但還遠未達到飽和，很多罕見病治療甚至處于無藥可用的狀態。2018年5月，國家衛生健康委等五部門聯合發布《第一批罕見病目錄》，納入121種病種，而在我國上市的治療藥品中僅涉及50多種病種。罕見病用藥一旦上市，就意味著擁有充足的市場占有率和強勢的定價話語權。

二是由于國外市場承受能力較強，國際價格體系對罕見病用藥的定價普遍較高，當前全球始終未形成一個合理的降價共識和機制。

當前，社會各界對罕見病用藥定價的認知偏差極大影響了一些藥品的定價合理性。我們應該重新審視罕見病用藥定價的影響因素，將利潤率控制在合理的范圍內，以實際行動努力實現醫保基金可持續、企業獲得合理利潤回報和罕見病患者用藥可及的共贏。