醫(yī)保改革催生行業(yè)新生態(tài)

發(fā)布日期：2022-05-09 閱讀次數(shù)：11243 來源：中國醫(yī)藥報

摘要：

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2020年2月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），對我國醫(yī)療保障制度改革工作進(jìn)行了全面部署，成為未來十年醫(yī)改的頂層設(shè)計和綱領(lǐng)性文件；2021年9月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），明確了我國未來五年醫(yī)保改革重點及發(fā)展目標(biāo)……醫(yī)保制度的持續(xù)完善和常態(tài)化藥品集采的順利推進(jìn)，直接影響醫(yī)療活動的各參與方，醫(yī)藥行業(yè)整體生態(tài)環(huán)境正在改變。

醫(yī)保制度進(jìn)一步完善

2021年，我國醫(yī)保領(lǐng)域出臺了一系列重大政策，含集中采購、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格改革、“雙通道”管理等。這些政策的出臺推動醫(yī)保改革走向縱深。

2021年1月19日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，并發(fā)布2020年版醫(yī)療保障待遇清單；當(dāng)月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》；2月19日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》發(fā)布；4月份，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，改革職工保險個人賬戶，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，對個人賬戶使用范圍進(jìn)行明確規(guī)定，確保基金安全高效、合理使用；5月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》；8月31日，國家醫(yī)保局等八部委聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機(jī)制，建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性加強(qiáng)分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值；9月9日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》，要求推進(jìn)“雙通道”政策的落實；11月份，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，強(qiáng)化政府保險的三重保障；同月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，提出分期分批加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。

2021年，國家醫(yī)保局按照相關(guān)文件要求進(jìn)行了第四、第五批國家聯(lián)采和第六批胰島素專項采購；各省（區(qū)、市）通過構(gòu)建省際聯(lián)盟采購機(jī)制，擴(kuò)大藥品集采范圍，形成了18個聯(lián)盟采購組織，分類、分層進(jìn)行了500余個品種的集中帶量采購，降價效果顯著。另外，有25個省（區(qū)、市）實現(xiàn)了掛網(wǎng)采購；醫(yī)保資金結(jié)余留用政策也廣泛實施。同時，2021年國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判順利進(jìn)行，共對117個藥品進(jìn)行了談判，談判成功94個（目錄外67個，目錄內(nèi)27個），總體成功率80.34%。其中，目錄外85個獨(dú)家藥品談成67個，成功率78.82%，平均降價61.71%，降價幅度創(chuàng)歷史新高。截至此次談判結(jié)束，國家醫(yī)保目錄品種總數(shù)為2860個，數(shù)量為歷史最高。

行業(yè)生態(tài)發(fā)生改變

在三醫(yī)聯(lián)動的政策背景下，醫(yī)療保障制度的完善和變化，對醫(yī)療活動的主要參與方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的行為帶來重要影響，行業(yè)整體生態(tài)正在發(fā)生改變。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為受政策的影響較大，尤其是在按病種付費(fèi)、DRGs、結(jié)余留用、帶量采購等政策的實施，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“利潤”關(guān)注轉(zhuǎn)為“成本”關(guān)注，從規(guī)模發(fā)展轉(zhuǎn)為內(nèi)涵發(fā)展，從經(jīng)驗化、個性化的診療管理轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化、臨床價值和效率優(yōu)先、數(shù)據(jù)化的精細(xì)化管理，實現(xiàn)了提質(zhì)增效。醫(yī)保在與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的同時，還發(fā)揮著監(jiān)督和制約作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行為、醫(yī)生的診療和處方行為也隨之改變。醫(yī)生更加關(guān)注療效、臨床價值、診療標(biāo)準(zhǔn)和相對低的價格，大處方、大檢查的行為正在逐漸被遏制，帶金銷售的土壤正在被清除。

醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營方式也隨之調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對產(chǎn)品價值判斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，影響到醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)、引進(jìn)和注冊等工作方向；醫(yī)生處方行為的變化，影響醫(yī)藥企業(yè)臨床推廣模式的選擇；銷售方法的改變，使得醫(yī)藥企業(yè)必須進(jìn)行組織的重新改造，調(diào)整對銷售人員的要求、標(biāo)準(zhǔn)及各崗位工作中的考核指標(biāo)，建立新的經(jīng)營管理體系。

關(guān)注六大發(fā)展趨勢

《意見》和《規(guī)劃》將是未來醫(yī)保體制改革的宏觀綱領(lǐng)性文件，為未來醫(yī)保改革指明了方向。1月11日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)療保障工作會議，明確把推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展作為2022年工作核心和重點。綜合分析醫(yī)保改革的政策要求及2022年的工作重點，醫(yī)藥企業(yè)需要緊密關(guān)注以下六大發(fā)展趨勢，調(diào)整戰(zhàn)略，順勢而為。

一是統(tǒng)一規(guī)劃管理，全國醫(yī)保“一盤棋”。國家醫(yī)保局將在做好基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性醫(yī)保制度建設(shè)基礎(chǔ)上，形成全國上下醫(yī)保“一盤棋”的高效管理體系。進(jìn)一步落實、推行和完善醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整，旨在形成醫(yī)保目錄的全國統(tǒng)一。

二是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。探索建立規(guī)范有序的價格分類形成機(jī)制，通過推進(jìn)試點，不斷摸索經(jīng)驗，形成更加清晰的促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的底層邏輯，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革，徹底解決看病貴問題。

三是全面推行醫(yī)保支付方式改革。用醫(yī)保支付制度和工具引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)品購銷、使用行為向價值醫(yī)療轉(zhuǎn)變，改善和凈化醫(yī)藥市場經(jīng)營環(huán)境，形成風(fēng)清氣正的醫(yī)療市場生態(tài)。

四是深入開展常態(tài)化、制度化藥品帶量采購。在過去幾年試點的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提速、擴(kuò)面，化學(xué)藥、中成藥、生物藥全方位推進(jìn)帶量采購，繼續(xù)開展國家組織的聯(lián)盟帶量采購，規(guī)則不斷優(yōu)化和完善，鼓勵開展跨區(qū)域聯(lián)盟帶量采購，提高醫(yī)保直接結(jié)算比例，保障中選產(chǎn)品使用，完善省級掛網(wǎng)平臺功能，規(guī)范準(zhǔn)入掛網(wǎng)。2022年，國家層面繼續(xù)開展兩批或以上的聯(lián)盟采購，省際聯(lián)盟采購和省級采購分類、分批開展，達(dá)到國家和省級集采藥品在每個省（區(qū)、市）合計達(dá)到350個以上的目標(biāo)。第七批國家藥品帶量采購已于今年2月正式啟動。

五是完善醫(yī)保信息平臺功能，提升藥管平臺管理水平。醫(yī)保系統(tǒng)管理質(zhì)量和效率的提升，采供數(shù)據(jù)聯(lián)通共享、價格監(jiān)測、信用評價、貨款結(jié)算、經(jīng)營配送等功能將大幅提升，全國統(tǒng)一開放的集中采購市場將逐漸形成，勢必對現(xiàn)行市場規(guī)則產(chǎn)生影響，這種影響甚至是顛覆性的，將對醫(yī)藥企業(yè)提出更多更高的挑戰(zhàn)。

六是商業(yè)保險孕育新的發(fā)展機(jī)遇。國家醫(yī)保局提出鼓勵支持慈善救助、商業(yè)健康險、職工互助等發(fā)揮綜合幫扶作用。在政策支持下，商業(yè)保險未來將發(fā)揮出積極的醫(yī)療保障功能，創(chuàng)造出更大的市場空間，甚至引導(dǎo)產(chǎn)生以商業(yè)保險為支撐的新業(yè)務(wù)模式。