醫保制度持續完善 行業生態正在改變

發布日期：2022-04-25 閱讀次數：11283 來源：中國食品藥品網

摘要：

  醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。2020年2月25日，中共中央國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），對我國醫療保障制度改革工作進行了全面部署，成為未來十年醫改的頂層設計和“綱領性”文件；2021年9月23日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），明確了我國未來五年醫保改革重點及發展目標……隨著醫保領域相關政策、制度的持續完善和常態化藥品集采的順利推進，醫療活動參與者行為受到影響，醫藥行業整體生態環境正在改變。

醫保制度進一步完善 藥品集采常態化開展

  我國將建立常態化、制度化的藥品集中采購機制，建立健全醫保基金監管長效機制，建立健全待遇保障政策，深化醫療服務價格改革，深化醫保支付方式改革，開展醫保藥品目錄談判和規范管理等作為醫保改革的重點工作，并出臺了一系列重大政策文件，基本制度框架已經初步建立和形成。

  2021年1月19日，國家醫保局、財政部聯合下發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，并發布2020版醫療保障待遇清單；當月，國務院辦公廳發布《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》；同年2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》發布；同年4月份，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，改革職工保險個人賬戶，增強門診共濟保障功能，對個人賬戶使用范圍進行了明確規定，確保基金安全高效、合理使用；同年5月10日，國家醫保局、國家衛生健康委發布《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》；同年8月31日，國家醫保局等八部委聯合印發《深化醫療服務價格改革試點方案》，規范管理醫療服務價格項目，建立目標導向的價格項目管理機制，建立靈敏有度的價格動態調整機制，結合醫療服務特性加強分類管理，更好體現技術勞務價值；同年9月9日，國家醫保局、國家衛生健康委再次印發《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》，要求推進雙通道政策的落實；同年11月份，國務院辦公廳發布《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，強化政府保險的三重保障；當月，國家醫保局印發《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，提出分期分批加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。

  2021年，國家醫保局按照相關文件要求進行了第四、第五批國家聯采和第六批胰島素專項采購；各省（區、市）通過構建省際聯盟采購機制，擴大藥品集采范圍，形成了十八個聯盟采購組織，分類、分層進行了500余個品種的集中帶量采購，降價效果顯著。另外，有25個省（區、市）實現了掛網采購；醫保資金結余留用政策也廣泛開展。同時，2021年國家醫保藥品目錄準入談判順利進行，共對117個藥品進行了談判，談判成功94個（目錄外67種，目錄內27種），總體成功率80.34%。其中，目錄外85個獨家藥品談成67個，成功率78.82%，平均降價61.71%，降價幅度創歷史新高。截至此次談判結束，國家醫保目錄品種總數為2860個，數量上為歷史之最。第七批國家藥品帶量采購已于今年2月正式啟動。

醫療參與者行為受影響 行業生態改變進行時

  在三醫聯動的政策背景下，醫療保障制度的變化，對醫療的主要參與者——醫療機構、醫生、醫藥生產和經營企業的行為帶來重要影響，行業整體生態正在發生改變。

  醫療機構的管理行為受政策的導向影響較大，尤其是在按病種付費、DRGs、結余留用、帶量采購等政策的綜合引導下，倒逼醫療機構從“利潤”關注轉為“成本”關注，從規模發展轉為內涵發展，從經驗化、個性化的診療管理轉為標準化、臨床價值和效率優先、數據化的精細化管理，實現了提質增效。醫保在與醫療協同發展的同時，也在發揮著監督和制約作用，醫療機構管理行為、醫生的診療和處方行為也隨之改變。醫生更加關注療效、臨床價值、診療標準和相對低的價格，大處方、大檢查的行為正在逐漸得到遏制，帶金銷售的土壤正在清除。

  醫藥企業生產經營方式也隨之調整。醫療機構和醫生對產品價值判斷標準的改變，影響到醫藥企業的研發、生產、引進和注冊等工作方向；醫生處方行為的變化，影響醫藥企業臨床推廣模式的選擇；銷售方法的改變，使得醫藥企業必須進行組織的重新改造，調整對銷售人員的要求、標準及各崗位工作中的KPI指標，建立新的經營管理體系。

明晰醫改重點 藥企應順勢而為

  《意見》和《通知》將是未來醫保體制改革的宏觀綱領性文件，為未來醫保改革指明了方向。1月11日，國家醫保局召開全國醫療保障工作會議，明確把推進醫保高質量發展作為2022年工作核心和重點。綜合分析醫保改革的政策要求及2022年的工作重點，醫藥企業需要緊密關注以下六大趨勢，順勢而為，調整戰略。

  一是統一規劃管理，全國醫保“一盤棋”。國家醫保局將在做好基礎性、普惠性、兜底性醫保制度建設基礎上，形成全國上下醫保“一盤棋”的高效管理體系。進一步落實、推行、完善，開展醫保目錄的動態調整，形成醫保目錄的全國統一。

  二是深化醫療服務價格改革。探索建立規范有序的價格分類形成機制，通過推進試點，不斷摸索經驗，形成更加清晰的促進公立醫療機構改革的底層邏輯，促進公立醫療機構薪酬制度改革，徹底解決看病貴問題。

  三是全面推行醫保支付方式改革。用醫保支付制度和工具引導醫療機構產品購銷、使用行為，向價值醫療轉變，改善凈化醫藥市場經營環境，形成風清氣正的醫療市場生態。

  四是深入開展常態化、制度化藥品帶量采購。在過去三年試點的基礎上，進一步提速、擴面，化學藥、中成藥、生物藥全方位推進帶量采購，繼續開展國家組織的聯盟帶量采購，規則不斷優化和完善，鼓勵開展跨區域聯盟帶量采購，提高醫保直接結算比例，保障中選產品使用，完善省級掛網平臺功能，規范準入掛網。2022年，國家層面將繼續開展兩批或以上的聯盟采購，省際聯盟采購和省級采購分類、分批開展，達到國家和省級集采藥品在每個省（區、市）合計達到350個以上的目標。

  五是完善醫保信息平臺功能，提升藥管平臺管理水平。醫保系統管理質量和效率的提升，采供數據聯通共享、價格監測、信用評價、貨款結算、經營配送等功能將大幅提升，全國統一開放的集中采購市場將逐漸形成，勢必對現行市場規則做出修訂和改變，甚至是顛覆性的改變，這將對醫藥企業提出更多更高的要求。

  六是商業保險孕育新的發展機遇。國家醫保局提出鼓勵支持慈善救助、商業健康險、職工互助等發揮綜合幫扶作用，商業保險在政策的支持下，未來將發揮出積極的醫療保障功能，創造出更大的市場空間，引導產生出以商業保險為支撐的新業務模式。