王新宇、張文宏：與國際接軌，走中國之路——我國旅行醫學的現狀與未來
發布日期：2022-03-21 閱讀次數：10856 來源：旅游學刊
摘要：
旅行醫學作為一個跨學科的概念并不新鮮，可以說是20世紀后期全球旅游業的爆炸式增長催生了這一新的醫學分支。在20世紀70年代隨著旅游業和航空業的發展，對于旅行途中健康、疾病和傷害相應問題的研究需求在某種程度上急劇增長，使得旅行醫學逐漸作為一個全新的醫學專業真正開始出現在人們的視野中②。1988年4月，在蘇黎世召開了第一次國際旅行醫學會議，約有400名衛生專業人員參加。1991年,5月，在亞特蘭大召開了第二次會議，在本次會議上國際旅行醫學學會（International Society of Travel Medicine，ISTM）成立并且創建了學會的官方雜志——《旅行醫學雜志》（Journalof Travel Medicine）。至此，旅行醫學發展成為一個有自身知識體系構架的相對獨立學科③。全球化和世界經濟的發展顯然對旅游業很重要。工業化國家和發展中國家人民的財富增加、社會穩定使得閑暇時間也在增加。社會的穩定更增加了國際旅行的機會，有越來越多的人為了商務、健康和教育而旅行。在國際旅行人數逐年增長的基礎上，旅行的人群呈現出以下幾個特點：首先，有越來越多的老年人開始跨國旅行。老年人的健康風險顯然更大，為老年人旅行做好準備對旅行醫學的從業者來說將會是一個挑戰。其次，生態旅游成為越來越受歡迎的旅行類型。這種類型的冒險旅行通常是前往熱帶欠發達地區，可能會暴露在過多的陽光、媒介傳播的疾病以及受污染的食物和水中。再次，還有一個趨勢是在國外學習和工作的學生人數增加。與短期旅游相反，學生通常會停留更長的時間，經常有不明確的行程，因此比年長的旅行者暴露在更大的風險中。探親訪友（visiting friends and relations，VFR）群體也是國際旅行迅速增加的一個原因。他們通常因為親友居住在欠發達地區而去這些地方旅行訪問，會待在擁擠的環境中，停留時間更長，并且更有可能接觸到受污染的食物和水。因此，VFR旅行者比其他類型的游客更有可能在國外感染疾病。與商務和休閑旅行者相比，VFR旅行者不太可能投保或尋求旅行前的建議。VFR旅行者的免疫狀態通常是不完整和不確定的。最后，除老年人外，高風險群體的旅行量也在增加，例如免疫功能低下的人，包括慢性病患者、孕婦和幼兒，這同樣也增加了圍繞健康問題和疾病風險的復雜性。除了上述旅行人群的特征外，旅行醫學作為一門新興學科也有了很大發展，不但文獻研究的成果不斷充實了旅行醫學的知識體系，并且人們認識到需要根據現有的最佳證據提出建議。因此，旅行醫學加強了對旅行者健康問題的監測，并且該領域的原創研究有了巨大的增長。以前的建議通常基于單個機構所做的病例報告、系列病例回顧或小型描述性研究得到的知識，目前，越來越多的旅行建議或健康指南源自全球性和可推廣的數據，作為更新旅行建議的基礎，這些研究多由大型多中心監測和協作網絡進行①，例如GeoSentinel監測網絡、TropNetEurope、EuroTropNet、加拿大的CanTravNet和美國波士頓地區旅游醫學網絡（Boston Area Travel Medicine Netuork，BATMN）等。美國國家疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）和國際旅行醫學學會（ISTM）圍繞不斷增長的數據制訂的綜合指南現已被廣泛采納。我國的旅行醫學起步相對較晚，但21世紀以來，我國公民出境游的人數逐年增多，中國已然成為全球最大的出境游市場。數據顯示，2010—2019年中國出境旅游人數呈明顯上升趨勢，2019年中國出境旅游人達1.68億人②。隨著出境旅游人數的增多，游客出境游發生健康相關問題變得越來越頻繁，旅行相關的傳染病，例如瘧疾、登革熱、旅行者腹瀉等疾病嚴重威脅到相關國家和地區游客的生命安全，因此，對于旅行醫療的需求變得越來越迫切。然而，我國的旅行醫學服務與西方國家相比較，存在一定的差異。首先，服務的人群不完全相同③。雖然我國出境觀光旅游的人數在新冠肺炎疫情暴發前逐年增加，但相對而言，到發達國家或地區的人數多，跟團游依然是中國人出境游的主要方式，去欠發達國家或地區旅游的人相對較少，因此面臨的旅行健康問題有所不同。還有，我國到境外的勞務輸出和經商人數較多，這批人以青壯年為主，男性比例偏多，而其中有很大一部分去往的是欠發達國家和地區，以熱帶和亞熱帶地區為主，因此，這批長期旅居在外的人群更容易碰到感染性疾病的困擾。其次，和國外以旅行診所為主的服務方式不同，我國目前提供旅行保健服務的機構主要由海關所屬的各地國際旅行衛生保健中心和綜合性醫院的感染科承擔。國際旅行衛生保健中心承擔著口岸出入境人員健康管理的法定工作，是一個集傳染病監測、旅行衛生保障、健康體檢評估、免疫預防接種、旅行健康咨詢、國際醫療救助為一體的機構④。國際旅行衛生保健中心的優勢在于覆蓋面廣，覆蓋全國各口岸及大中城市，直接面對出入境人群，相對較早開始了國際旅行醫學的教育培訓工作。綜合性醫院感染科作為旅行醫學的后起之秀，優勢是臨床一線醫生有豐富的臨床醫學經驗，對于輸入性傳染病有著敏銳的察覺意識⑤，因此不但能夠勝任旅行前咨詢和免疫預防接種評估的任務，同時更能對于罕見輸入性傳染病的察覺、診斷和治療提供有力的支持。復旦大學附屬華山醫院、上海市公共衛生臨床中心、江蘇省人民醫院、北京佑安醫院作為這一領域的先行者，先后成立了旅行醫學門診或國際旅行醫學部，為國內和國際旅行者提供服務。這些機構近年來除了診斷并救治了大量瘧疾①、登革熱②③等較為常見的輸入性傳染病之外，也從就診者中診斷了黃熱病④、非洲錐蟲病⑤、盤尾絲蟲病⑥和羅阿絲蟲病等我國較為罕見的輸入性病例。值得關注的是，在我們的旅行門診除了上述傳染病之外，常見的旅行相關疾病，例如皮膚幼蟲移行癥、皮膚蠅蛆病、海蜇和海膽刺傷也不少見，而這些患者往往都是休閑度假旅游的游客，而不是駐扎在海外的勞務輸出人員。最后，由于我國地大物博，沿海和內地的人文和自然環境有較大不同，同時，由于東西部地區經濟發展相對不均衡，醫療資源也存在分布不均現象。上述原因導致了很多在歐美國家可能需要跨國旅行才會遇到的問題，在我國境內旅游就會碰到，比方說長途飛行、高原疾病等。其中，尤為突出的是地方疫源性傳染病，比方說去西部畜牧發達的省份旅行，旅行歸來后診斷為布魯菌病、Q熱等疾病的并不少見，在新疆、川北、甘肅等地區感染黑熱病的戶外旅行者也有見到。而在長江中下游的局部水域，旅行者涉水后感染血吸蟲病的案例也偶有報道。在我國東南沿海和西南部分省份，恙蟲病已經成為戶外旅行者的常見病。由此可見，我國旅行醫學服務的對象可能遠遠不止國際旅行者，也應該包括境內旅行、特別是跨省長途旅行的游客。新冠肺炎疫情沖擊下，2020年我國全年出境旅游人數為2033.4萬人次，同比減少86.9%。相比疫情前過億人次的出游規模，出境旅游基本處于停滯狀態⑦。然而，新型冠狀病毒肺炎的全球流行更加體現了傳染病和疫苗接種對旅行健康的重要性⑧。目前看來，新冠病毒將會持續存在，并在嚴重威脅人類的傳染病名單中占據一席之地，因此，如何保持高危人群對于新冠病毒的持續免疫力將成為全世界必須迎接的挑戰。鑒于世界資源貧乏地區醫療保健的局限性，以及日益增長的反疫苗運動，在全球范圍內完全消除新冠病毒已經不太可能。在這種情況下，在旅行中如何防護新冠病毒感染將會是旅行醫學實踐中的一個持續問題。在旅行醫學的新時代，很可能需要旅行醫學實踐來幫助確定何時開始計劃旅行是安全的：實際旅行是否安全，并幫助旅行者做出艱難的決定——如果情況變得更糟，則取消旅行⑨。關于新冠肺炎，問題將圍繞特定旅行者的風險狀況（年齡和潛在條件）、目的地疾病的流行程度以及是否可以采取合理的預防措施來避免接觸。進行旅行醫學實踐應考慮如何參與新冠肺炎疫苗免疫接種、檢測和保護等方方面面，這是旅行醫學的自然延伸。對于旅行醫學從業者來說，應該時刻想到如何幫助他們的社區和有益于他們自己旅行醫學實踐的機會。在新冠肺炎的所有不確定性中，旅行醫學工作者需要現在開始考慮全球大流行結束后如何定位自己，相對應的規劃已經可以啟動。2021年12月，世界衛生組織總干事譚德塞在日內瓦召開的新聞發布會上表示，2022年我們必須終止新冠肺炎大流行⑩，所有國家需要投資預防未來這種規模的災難，并加快實現可持續發展目標。世界衛生組織衛生緊急項目技術主管瑪麗亞·范·科霍夫也表示，2022年是我們能夠結束新冠肺炎大流行的一年，我們現在有防疫工具可以消除嚴重的疾病，可以減少發病率與住院率，減少重癥患者以及對重癥病房的需求，我們可以控制死亡率并減少病毒的傳播。世界雖然不會再完全回到新冠肺炎疫情發生前的狀態，但可以預計的是，新冠肺炎疫情的全球大流行終將結束，國際旅行的逐步恢復會是大勢所趨。我國作為“一帶一路”倡議的發起國，承諾更大力度和更高質量的改革開放。我們必須為即將到來的旅游復蘇和旅行健康保健做好準備，以保障旅行者健康和安全作為使命的旅行醫學將持續致力于高質量旅行醫學服務模式。針對國內旅行醫學人才、行業規范和研究網絡缺乏的現狀，可從以下三方面著手，強化旅行醫學的建設。首先是旅行醫學人才的培養，通過國家傳染病醫學中心舉辦各種水平的旅行醫學線上培訓班和線下專題會議以及實訓班，逐步推出旅行醫學國內考核認證流程，培養一批具備旅行醫學綜合知識和實戰經驗的專業人員，對于罕見的輸入性傳染病要做到“想得到，能診斷，治得好”。其次，在國家傳染病醫學中心內打造具有示范性的旅行醫學門診，通過制定規范和標準，設定旅行醫學門診的基本配置要求，規范化旅行醫學服務的治療標準流程。建設一個具有檢測涵蓋旅行相關傳染病病原體能力的微生物實驗室，能夠在最快速的時間內進行病原體的檢測和報告。最后，將示范的旅行醫學門診在全國范圍推廣，帶動建設一批旅行門診（診所），建立旅行醫學的網絡，開展旅行相關預防藥物和疫苗的臨床研究，收集高質量的旅行健康數據，為我國旅行醫學的良性發展提供持續不斷的動力，在國際旅行醫學學界發出更多中國聲音，推廣中國經驗，采納中國標準。總之，旅行醫學是一門隨著全球旅行的飛速發展而誕生的一個醫學分支學科，致力于維護旅行者的健康和安全。新冠肺炎疫情使得包括我國在內的全球旅游業受到了嚴重傷害，同時也更加凸顯出旅行醫學的重要性。新冠肺炎的全球大流行終將過去，如何應對后新冠時代的旅游業，讓旅行者更為安全地旅行是旅行醫學工作者新時代的重要歷史使命。
