全力推進罕見病政策生態持續向好

發布日期：2022-02-28 閱讀次數：11490 來源：中國醫藥報

摘要：

  公開數據顯示，全球已知罕見病7000多種，影響約3.5億名罕見病患者。據不完全統計，我國罕見病患者超過2000萬人；約95%的罕見病無有效治療藥物，80%以上屬于遺傳性疾病，且90%的罕見病是嚴重性疾病；約有50%的罕見病患者為兒童，30%的患兒壽命不足5年。另據報道，我國罕見病患者診斷前，30%以上的患者要看5~10個醫生，44%的患者被誤診，從較初癥狀顯現到診斷需5~30年，有不少患者被長期漏診，甚至誤診。

  罕見病并不是某一種疾病，而是所有患病率很低的疾病的統稱。雖然單個種類的罕見病患者是一個相對較小的群體，但是所有罕見病患者和其背后受累的家庭人口總數相當龐大，罕見病患者及其家庭成員面臨著常人難以想象的生死抉擇。

  只要有生命的延續，就有發生罕見病的可能。近年來，罕見病越來越受到政府部門和社會各界的關注。醫學界和業界反復重申，罕見病既是一個醫學問題，也是一個社會問題，更是一個世界性問題。

三大難題亟待破解

  罕見病診療面臨三大難題：診斷難、治療難、不可及。“診斷難”是源于單病種患者數量少，缺乏可參考的患者數據，具有診斷能力的醫療機構少，故而醫生認知水平有限，誤診率高，部分罕見病未被認知和發現，很多罕見病患者尚不可見；“治療難”是源于研發投入高、臨床試驗難，風險高、市場小、獲利預期低，企業缺乏研發罕見病治療藥物、醫療器械以及康復產品等的動力；“不可及”則源于產品上市后，常因研發成本高、使用者少，定價較高，患者負擔重甚至難以負擔。當然，只有有藥有械，才能考慮可及性問題；無藥無械，何談可及？當前，已在我國獲批上市的罕見病用藥數量不多且主要依賴進口，很多罕見病無藥無械可用，這個問題亟待解決。

  目前全球罕見病患者總數高達3.5億，即便是單病種患病率很低的罕見病，從全球來看，其患者數量也是一個龐大的數字。我國罕見病政策生態的建立，應當踐行以患者為中心的理念，同時不應只面向國內患者，而應面向全球罕見病患者提供醫療產品。只有整合研發注冊、生產供應、定價支付、獨占激勵等政策，形成積極合力，方能產生政策激勵的協同效應和持續效應，促進更多罕見病治療產品研發上市，早日惠及全球患者。

政策合力尚未形成

  《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》要求尊重、保護公民的健康權。健康權是一種積極權利，政府部門應當采取積極措施保障公民行使該權利。在中共中央、國務院以及多部委發布的多個文件中，已有涉及診療、藥品（研發、注冊相關政策詳見相關鏈接）、科技、稅收、醫療保障等與罕見病相關的政策。

  診療方面

  2018年，國家衛生健康委牽頭5部門聯合制定《第一批罕見病目錄》（以下簡稱《目錄》），121種罕見病被納入該《目錄》；2019年，國家衛生健康委罕見病診療與保障專家委員會辦公室（中國醫學科學院北京協和醫院）牽頭制定《罕見病診療指南（2019年版）》。另外，早在2015年底，原國家衛生計生委醫政醫管局就組織成立了罕見病診療與保障專家委員會；2019年，國家衛生健康委辦公廳建立了全國罕見病診療協作網。

  藥品方面

  2015年，《國務院關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》要求，加快創新藥審評審批，其中包括治療罕見病的創新藥。2017年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》提出，支持罕見病治療藥品醫療器械研發，申請人可提出減免臨床試驗的申請，對境外已批準上市的罕見病治療藥品醫療器械，允許附帶條件批準上市。2019年，中共中央、國務院發布《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，進一步推進開展防治罕見疾病等臨床研究，加快中藥新藥創制研究。新修訂《中華人民共和國藥品管理法》將罕見病等疾病的治療新藥優先審評審批制度化。新修訂《藥品注冊管理辦法》規定，優先審評審批程序的審評時限為130日；臨床急需境外已上市境內未上市的罕見病用藥，審評時限為70日。截至2022年1月28日，在國家藥監局藥品審評中心（CDE）發布的3批臨床急需境外新藥名單中，已有近40個品種在我國獲批上市，其中絕大部分是罕見病用藥。

  科技方面

  《高新技術企業認定管理辦法》（2016年修訂）及《國家重點支持的高新技術領域》中，分別將“生物與新醫藥”“生物與新醫藥技術—罕見病用藥及診斷用藥”納入管理范圍、目錄范圍。2018年1月，原國家食品藥品監管總局、科技部聯合印發《關于加強和促進食品藥品科技創新工作的指導意見》，提出以相關國家科技計劃（專項、基金等）為依托，重點支持罕見病治療藥物醫療器械等研發。

  稅收方面

  2019年，財政部、海關總署、稅務總局、國家藥監局聯合發布《關于罕見病藥品增值稅政策的通知》，明確自2019年3月1日起，增值稅一般納稅人生產銷售和批發、零售罕見病藥品（21個罕見病藥品和4個原料藥），可選擇按照簡易辦法依照3%征收率計算繳納增值稅。

  醫療保障方面

  2020年，中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出完善公平適度的待遇保障機制，探索罕見病用藥保障機制。2021年，國務院辦公廳發布《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》提出，根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障；建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。2021年國家醫保藥品目錄調整時，7種罕見病用藥通過談判方式進入醫保目錄，其中治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的諾西那生鈉注射液，談判價格從70萬元降至3.3萬元，有望惠及大約3萬名SMA罕見病患者。

關注罕見病界定與藥械資格認定

  目前，我國罕見病相關政策以《目錄》為基礎，其政策立足點是關注已知的、可診可治的罕見病。《目錄》包括121種罕見病，納入其中的病種應當同時滿足以下條件：國內外有證據表明發病率或患病率較低；對患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療/干預手段、經濟可負擔，或尚無有效治療/干預手段，但相關研究已納入國家科研專項。

  從國際上看，罕見病界定以及罕見病用藥用械的資格認定是罕見病相關政策制定的基礎。取得資格認定是獲得相應政策激勵的前提條件。罕見病判定的核心指標是患病率或影響人數，疾病的嚴重程度也在考慮范圍內。患病率是依據流行病學數據測算，以人口數和患病率可進一步測算影響人數，該人數的多少代表著罕見病藥械產品目標市場的大小。根據世界衛生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數占總人口的0.65‰～1‰的疾病。據筆者測算，美國、歐盟、日本、韓國分別將罕見病患病率規定為0.6‰、0.5‰、0.4‰、0.39‰。罕見病患病率界定閾值越高，政策激勵潛在覆蓋的獲益罕見病患者群體越大，越有利于罕見病藥械和康復產品的研發。

  目前，我國罕見病患病率等流行病學基礎數據缺乏，因此罕見病政策以《目錄》為基礎。對于很多在境外上市、境內未上市的罕見病治療藥物，可能因其治療的疾病不屬于121種罕見病范圍，在進口注冊時以及上市后均無法獲得政策激勵，這些罕見病在境內無藥無械的難題依然無法破解。

  罕見病界定既是科學問題，也是社會問題。罕見病用藥用械的資格認定，一方面可以促進患者登記平臺的建立和數據共享，促進患病率等流行病學數據的獲取；另一方面有利于讓更多的社會資源聚焦在那些容易被遺忘、尚未滿足治療需求的小眾領域。資格認定充滿價值導向，有時可以超越《目錄》和患病率數據的界定。有人認為，獲得罕見病用藥用械資格認定的產品就應當納入醫保目錄并由醫保支付。但實際上，國家基本醫保藥品目錄的作用是“保基本”，不一定能夠覆蓋全部罕見病或者支付所有罕見病用藥。

構建罕見病政策生態的思考

  當前我國已制定出臺的系列文件中，已有諸多與罕見病相關的政策。構建完善的罕見病政策生態，需要考慮幾下幾點。

  促進推動型與拉動型激勵政策的協同

  建議建立協同機制，促進推動型與拉動型政策協同發展，形成診療、科技、藥品和醫療保障等的政策合力，促進藥械研發單位降低研發成本，提高獲利預期，建立面向滿足全國乃至全球罕見病患者人群需求的開放式激勵政策。

  所謂推動型政策就是解決研發單位的后顧之憂，全部或者部分研發投入能夠有機會得到合理補償；所謂拉動型政策就是提升研發單位的獲利預期。目前，我國罕見病領域的推動型政策不足，拉動型政策也十分缺乏。

  在推動型政策方面，建議同時考慮診斷和治療兩方面的激勵政策。例如，政府部門可以增加對罕見病登記平臺、罕見病自然史研究的投入，減免罕見病用藥用械注冊申請費用，設立臨床試驗研究基金，實施研發投入抵扣稅收等措施。

  在拉動型政策方面，建議設立罕見病用藥用械的市場獨占期，根據患病率和預期受益人群建立分層次的罕見病醫療產品定價制度和支付政策，使罕見病醫療產品上市后可以有明確的獲利預期，持續激勵企業在罕見病領域的研發。

  建立罕見病用藥用械資格認定制度

  在國家衛生健康委公布的121種罕見病中，僅有10余種疾病的患病率和發病率有全國性的流行病學數據。罕見病領域缺乏準確、一致和及時的數據，罕見病的種類以及其對醫療系統的總體影響難以估量。罕見病是一個龐大的體系，罕見病患者在哪里？數量是多少？這些基本問題是所有罕見病負擔測算和政策制定的重要基礎。

  目前我國的做法是采用目錄制階段性地解決問題，但是《目錄》中的罕見病種類十分有限，從患者尚未滿足的緊迫需求角度考慮，建議藥品審評機構設立罕見病資格認定部門和審評專家委員會，在藥品和醫療器械等產品審評制度中前置性地引入罕見病用藥用械資格認定制度，并將資格認定作為獲得后續政策激勵的入口。

  符合罕見病用藥用械資格認定的條件應當包括：針對《目錄》范圍的罕見病進行診斷、治療、康復的藥品和醫療器械；對于尚缺乏可靠的患病率、影響人數等基本數據的疾病或病癥，且未納入《目錄》，但如果相關治療產品在國外被認定為罕見病治療產品，并且所診斷、治療或者預防的疾病是危及生命或使人長期衰弱的病癥，同時境內尚無診斷、治療、預防該病癥產品上市的，應當允許其納入罕見病用藥用械范圍。

  加強罕見病領域社會共治

  應當充分發揮罕見病患者組織在醫療產品研發中的作用。罕見病患者組織不僅能將罕見病患者聚集起來，使他們“抱團取暖”，更能夠為推動罕見病治療領域的發展發揮重要作用，如組織開展罕見病患者登記計劃，創建患者注冊登記平臺，與醫療機構合作開展罕見病自然史研究，組織開展罕見病臨床試驗受試者招募，為罕見病醫學研究、轉化科學及產品研發提供信息，提供罕見病患者援助計劃等。

  政府部門應當加強與具備罕見病診療條件的醫療機構合作，建立罕見病患者登記平臺、數據庫、罕見病知識教育視頻資源數據庫等，加強罕見病的宣傳和教育，以提升全社會對罕見病的認知水平和對罕見病患者的關注度；建立罕見病診療在線指南，及時更新國內外先進的診療方法和技術，方便臨床醫生在線學習，提高臨床醫生罕見病診療能力水平。

  破解罕見病診斷和治療難題，需要政府和全社會的共同努力。在“一個都不能少”的原則指引下，相信我國罕見病政策生態將持續向好，使更多患者獲益！（作者系清華大學藥學院研究員）