醫保改革體現出對中醫藥得支持

發布日期：2021-10-20 閱讀次數：11398 來源：經濟參考報

摘要：

  近期國務院辦公廳印發了《“十四五”全民醫療保障規劃》，加上此前國家醫保局等八部門聯合印發的《深化醫療服務價格改革試點方案》，可以說，今年下半年醫保政策頻頻釋放利好。筆者認為，醫療體制改革即將推進到新階段，即以支付促改革。相比歷次規劃，此次新規劃體現了新亮點，即中醫藥占有重要份額，也體現出醫保對中醫藥的支持。

  眾所周知，醫療的核心是公益，醫療的“利益”是“社會大利益”，就是讓人民少生病、治好病、少花錢，全民健康水平提高了，才能提供更充足的生產力投入到社會建設中。健康中國戰略不僅是針對人民健康，也是針對國家、民族可持續發展。既然是“社會大利益”，就應該通過社會價值的反饋來實現。而這部分社會價值反饋就是醫保的服務。

  醫保作為第三方支付機構，具有“更懂醫療專業、更有話語權、更能推動改革”的特點，讓醫療機構與醫保談價格，讓醫保來規范患者的就醫行為，讓醫患雙方只談疾病和治療方案，讓醫療拋開利益回到公益屬性上來。在市場經濟的大背景下，醫保應該成為各級醫療機構和就醫群眾的醫療服務指導人，并成為醫療、醫保、醫藥聯動改革的推動力量。

  與商業保險不同，對于醫保來說，收的錢多（交錢的人越多），花的錢少（用錢的人越少），結余就多。在現階段的醫保工作中，“醫保控費”是一項常抓不懈的工作，除了在治療端規范用藥和耗材支出，推行按病種付費的控費模式，重視疾病預防，有病早治，無病先防，“用更少的錢，預防更大的病”，也就成為醫保基金運行管理的價值追求。

  筆者認為，將治療工作前移，在疾病的預防和早期治療階段中，醫保可以充分發揮指導作用，鼓勵和支持疾病的早發現早治療。對于疾病預防，中醫的“治未病”就可以成為重要的手段。

  上述《“十四五”全民醫療保障規劃》就要求協同建設高效的醫藥服務供給體系。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。

  雖然在臨床治療和預防中，中醫藥都有很好的效果，但在很多地方，目前的醫保報銷比例中，中醫藥占比顯著偏低。以2型糖尿病為例，某地參保人員84.61萬人，目前糖尿病納入慢病管理人員達6.25萬人（不含未辦理醫保特病管理人員），患病率達7.42%。若將未辦理醫保糖尿病特病的人員全部納入統計，預估患病率在8.0%以上。2020年的醫保統計數據顯示，某地糖尿病這個單一病種醫保支付占總支出比例就已經達到了4.12%，超過3000萬元。而2020年全年區級中醫藥整體報銷金額占比僅為全年總金額的10%以下，根據報銷品種和治療項目來看，臨床重疾的中醫用藥和治療性中藥占比并不高，而以中醫針灸、艾灸等為代表的中醫適宜技術占比超過中醫報銷總額的80%，說明中醫中藥在急重危證中仍然處于輔助角色，而在預防和改善健康方面，中醫中藥則為主要角色。可以看出，在疾病早期預防和重疾的術后康復中，中醫藥的應用還具備廣闊的提升空間。

  毋庸置疑，推動中醫藥的預防工作，制度是關鍵。《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。制定完善不同支付方式經辦規程。探索醫療服務與藥品分開支付。

  在推行單病種付費的過程中，一個很重要的原則就是同病同效同價，目前的單病種付費基本不包括中醫治療，如果在中醫優勢病種的治療過程中運用了中醫方法，就可以充分發揮中醫的“簡、便、廉、驗”的特點，同樣的疾病，同樣的效果，中醫的花費更低，但醫保報銷金額卻相同，醫院結余自然就多了。

  對于中醫藥更擅長的疾病預防方面，醫保應該按照病種和病情階段進行付費，推動疾病全周期管理。讓中醫積極開展疾病預防的工作，就需要在醫保制度中樹立中醫藥以預防為主的導向，應該建立客觀的疾病發展趨勢評價體系，因有效預防而降低的疾病發病率也應該納入同病同效的評價中，按照病情階段給予同價支付。以績效的形式補貼中醫醫療機構，以鼓勵和支持中醫醫療機構廣泛開展有效的疾病預防工作。

  在醫保制度中，中醫應以預防為導向，倡導健康管理，不僅對醫療機構應該鼓勵和支持，對參保人也應該給予相應的鼓勵和支持。以每年一次的健康體檢為標準，對于多年健康指標正常的參保人應該給予降低醫保費的鼓勵。

  同時《“十四五”全民醫療保障規劃》也提出，支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。更加注重發揮商業醫療保險作用。

  有了醫保的指導，加上商業保險的助力，對于中醫醫療機構的發展來說，至少從支付端有了充足的收入保障，而是否能夠對接醫保和商業保險，中醫自身的規范化運營和標準化治療，是下一步需要關注和提升的內容，也是未來產業升級的方向所在。