藥品集采：醫保改革的創新點（下）

發布日期：2021-09-13 閱讀次數：11475 來源：中國醫藥報

摘要：

2018年以來，醫保藥品集采改革取得顯著成效，不僅堅定了我們持續推進藥品集采常態化、制度化改革的決心和信心，而且為我們更好地立足新階段、貫徹新理念、構建新格局提供了五條深刻啟示。

□ 王東進

醫保改革越深化越要重視機制創新

2018年以來的藥品集采之所以能順利推進并取得顯著成效，不得不說是得益于機制創新。機制創新是改革的中心環節，也是堅持不懈深化改革和可持續發展的不竭動力。故此，醫改越深化越要重視機制創新。2018年以來國家組織藥品集采改革，主要有以下四大機制創新：

一是“招采合一、量價掛鉤”的市場形成價格機制。制藥企業自主參加、自主報價，醫療機構報用量，然后以簽訂合同的形式確定中選產品的購買量和價格，無需“公關”，也無需“帶金”。這一條非常關鍵和重要，也是與過去“招采”最大的區別。

二是仿制藥質量和療效一致性評價機制。通過一致性評價的國產仿制藥與國外原研藥“一個門檻”、一視同仁。這對于提振國內藥企經營者的自信心、堅定走創新發展、高質量發展之路是極大的鼓勵和支持。

三是對集采主體的激勵約束機制。制藥企業要確保中選產品供應及時，質量可靠；醫療機構要按合同約定足量采購、順暢使用，避免違約違規問題發生。

四是“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的工作機制，既降低了交易成本，又維護了良好的市場秩序。

醫保改革越深化越要堅持不懈、協同推進“三醫聯動”

“三醫聯動”是中國醫保改革的基本方略，也是中國醫保改革的顯著特征。2018年以來，國家組織藥品集采改革的實踐再次證明，堅持不懈、協同推進“三醫聯動”是新階段構建醫改新格局、實現“三醫”互利共贏融合發展的關鍵一招。

之所以作如是觀，一是因為新階段醫改具有整體性、系統性、協同性的特質，不同于初期試驗性改革可以單項突破，新階段醫改中的任何一項改革，如果“孤軍深入”，都難以“獨善其身”。二是新階段醫改的著力點是由“制”到“治”，只有系統集成、協同推進，才能形成綜合治理合力，構建共建共治共享的治理新格局。三是新階段醫改的路徑選擇和工作要求，是將改革的總體框架具體化、實操化、標準化、機制化，將中央決策部署抓實抓細抓落地，如果“三醫”不協同聯動，就會形成盲點和堵點，深化醫改就會遇到阻力受到約束，再好的改革政策舉措也難以落實落地，就難以實現改革目標。

2018年以來藥品集采改革的最大亮點不再是某個部門“單打獨斗”，而是在醫保部門的牽頭組織下，相關部門協同配合、通力合作。醫保、藥監、衛健、工信等部門積極跟進，根據各自的職能盡職盡責為同一個中心任務通力合作。例如醫保部門和衛健委聯合發文要求做好中選藥品的臨床使用工作，衛健委明確將醫療機構使用中選藥品的情況納入績效考核、評比范疇，并與基金總額管理、收入分配掛鉤，確保藥品集采、使用順暢貫通。在實現“主打目標”的同時，協作各方的業務、事業（產業）都得到相應的發展，初步彰顯出融合發展的倍增效應。

醫保改革越深化越要推動有效市場和有為政府更好結合

2018年以來的藥品集采改革之所以能順利推進并取得顯著成效，一個重要的原因就是摒棄了以往一些排斥市場機制、壓抑束縛企業（市場主體）活力的陳規陋習，正確認識和處理政府與市場的關系，達到了推動有效市場和有為政府更好結合的結果。

新階段深化醫保改革的主要任務和核心目標是健全完善公平統一的醫療保障體系，要在推進法定醫保制度成熟定型的同時，加大發展多層次保障的力度和進度。總體要求是兜底線、織密網、建機制。改革策略是補短板、強弱項，重點是盡快補齊商業醫療保險、長期照護保險這兩塊“短板”。既往的實踐和近年的一些地方經驗都證明，單靠政府的行政手段或者僅憑商保機構的努力都不靈，唯有推動有效市場和有為政府更好結合，才能充分發揮各自的強項和優勢，形成推進商業醫療保險、長期照護保險的合力，推進多層次醫療保障體系既快又好地發展。

醫保改革越深化越要重視提高隊伍的綜合素質和治理能力

2018年以來藥品集采改革的實踐，是對醫保隊伍綜合素質和治理能力的檢驗和錘煉，醫保隊伍的專業能力、組織協調能力、市場分析（大數據運用）能力、詢價能力、談判能力（談判技巧）、制度政策的執行能力等都在不斷提高，正因為如此，才能在集采談判中掌握主動，進行“靈魂砍價”，取得最優成功。

新階段深化改革要扭住完善醫保制度體系這條主線，將制度優勢更好地轉化為治理效能。因此，只有切實提高醫保隊伍的綜合素質和治理能力，才能把醫保改革的決策舉措抓實抓細抓落地，為人民群眾提供優質高效便捷的醫保公共服務，讓人民群眾得到更多實惠。

醫保改革越深化越要重視研究、解決深層次矛盾和問題

改革就是通過創新完善體制機制除弊布新。敢于和善于發現問題、研究問題，是解決問題的前提。2018年以來藥品集采改革之所以能取得成效并且要將此項改革常態化、制度化持續推進，正是對藥品流通領域存在的體制機制問題不斷認識揭示、反復比較研究、長期探索試驗才找到了解決路徑和方法。

但是應當看到，這只是邁出了第一步，今后的路還很長、任務還很艱巨。

一是藥品集采取得的成效是顯著的，然而也是初步的、階段性的（特別是藥品降價的“溢出效應”，相當程度是推算的“理論賬”，與群眾的實際感受之間還存在不小的差距），千萬不可估計過高。二是對藥品集采改革的功能定位（本質上是以價值為取向的戰略性購買，也就是常說的“團購”）是破解醫改難題，革除藥品流通領域積弊的切入點和突破口，絕不是“萬能解藥”，既不可夸大走偏，更不能“一葉障目不見森林”。三是“三醫聯動”雖有進展，但仍不到位，例如中標產品落地不夠順暢，尤其是創新藥進入臨床使用的比例較低（有調查顯示，一些地方只有20%左右）；集采藥品、耗材的價格降下來了，但其他診療項目（如過度檢驗檢查）、其他配套耗材（如冠脈支架的輔助材料）的價格不降反升，“按下葫蘆起來瓢”式的諸多“反制”措施對沖了集采的降價效應。四是談判規則尚不完善，競爭尚不充分，造成一些生產企業非理性報價產生的“囚徒困境”，勢必對一些必需藥品的生產帶來負面影響。五是通過藥品集采改革發現價格，藉以制定科學可行的醫保支付標準的初衷尚未實現（這會嚴重制約管用高效的醫保支付機制的健全和強化）。

凡此種種，既是藥品集采改革過程中的矛盾和問題，又是“三醫”體制機制深層次的矛盾和問題。只有在達成廣泛共識的基礎上，進一步增強“三醫聯動”的整體性、系統性、協同性，堅持不懈、協同推進“三醫聯動”，實現“三醫”融合發展，才能保障人民群眾在全面深化醫保改革中獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務，才能滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。

（作者單位：中國醫療保險研究會；文章來源：《中國醫療保險》雜志）