二甲雙胍——控糖好藥但并非“神藥”
發布日期：2021-03-06 閱讀次數：870 來源：中國醫藥報
摘要：
欄目主持人：
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科副主任，上海市執業藥師協會副會長、理事 石浩強
二甲雙胍是治療2型糖尿病的常用藥，在國內外多個治療指南中被列為一線降糖藥物。該藥物有降糖作用確切、低血糖風險小、價格較低等優點，是目前應用最廣泛的降糖藥物之一。
近年來，隨著研究的不斷深入，人們發現二甲雙胍除了具有降糖功效之外，還可能有“減重”“抗癌”“延緩衰老”等作用，因此，有些人便將其稱為“神藥”。但事實真的如此嗎？在二甲雙胍的用藥上我們應該注意些什么呢？
崎嶇的“晉級”之路
早在中世紀，歐洲傳統醫學便發現紫丁香（山羊豆）可以緩解患者尿多的癥狀并可減少尿糖。20世紀20年代，科學家從這一植物中分離得到了胍類化合物，希望能以此類化合物作為武器讓人類從糖尿病中“解放”出來。隨后，科學家陸續合成一系列具有降糖功效的胍類衍生物，尤其是以二甲雙胍為代表的雙胍類化合物，降糖效果更優。然而，胰島素在當時的風靡讓雙胍類化合物“生不逢時”。在雙胍類化合物還未推向市場之前，胰島素便已問世，并以其確切的作用、快速的療效使很多糖尿病患者獲益，迅速成為明星藥品。直到21世紀，胰島素一直站在糖尿病藥物治療舞臺的中央，相關科研成果層出不窮。相比之下，二甲雙胍卻是命運多舛，被發明之后沉寂了近30年。直至20世紀中葉，其作用機制被逐步了解，并開始應用于臨床。但很快又被發現可能導致危險的不良反應——乳酸性酸中毒。二甲雙胍再度遇冷。
近些年，對胰島素非注射給藥方面的研發并不順利，二甲雙胍作為口服藥，在糖尿病治療領域中的地位不斷提高。其安全性被反復證實，并被認為是能使心血管獲益的降糖藥物。其降糖機制主要有三點：一是能促進周圍組織細胞對葡萄糖的利用；二是能夠抑制肝糖原的異生作用，減少肝糖原輸出；三是能抑制腸壁細胞攝取葡萄糖。
多個世界權威機構、組織指出，二甲雙胍具有確切的降糖作用，是2型糖尿病患者的一線用藥。對于2型糖尿病患者，除非存在特殊禁忌，否則藥物治療均應從使用二甲雙胍開始，且藥物聯合治療方案中也應包括二甲雙胍。二甲雙胍儼然成了降糖領域的“明星”。
理性看待藥效
那么二甲雙胍是否可以用來減肥呢？事實上，該藥的減肥效果視不同人群而定。
臨床上，肥胖人群可分為糖尿病肥胖人群和正常無糖尿病肥胖人群。美國糖尿病預防計劃研究小組（DPP）針對2型糖尿病人群進行的大樣本、長期研究顯示，對于肥胖型糖尿病患者，二甲雙胍不僅能降低血糖，還有減輕體重的作用。但對糖耐量受損且無明顯糖尿病體征的人群，二甲雙胍不會改變其體脂比例，無明顯的減肥效果。由此可見，對普通人而言，二甲雙胍的減肥效果并不明確。
對于普通肥胖人群而言，引起肥胖最主要的原因是體內脂肪組織堆積。二甲雙胍雖能降低肝糖原的輸出，增加周圍組織細胞對糖的利用，但并不能解決脂肪堆積的問題。因此，美國FDA認為，二甲雙胍僅能使一部分人的體重略微下降，并不具有普遍性，因而不批準其作為減肥藥來使用。
實際上，將二甲雙胍作為減肥藥使用不僅缺乏循證醫學依據，還會產生一系列問題。如：要想使體重明顯下降，必須大劑量服用二甲雙胍，但這往往會增加發生藥物不良反應的幾率，大部分人大量用藥后會出現腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、口腔異味等不良反應；二甲雙胍會影響維生素B12、葉酸等水溶性維生素的吸收，造成貧血、毛細血管和周圍神經損害，對微量元素鈣、磷的吸收也有一定影響。此外，二甲雙胍以原形從腎臟排泄，腎功能低下時，二甲雙胍可能會在體內蓄積，并引起高乳酸血癥或乳酸性酸中毒。腎功能正常的患者常規劑量服用二甲雙胍一般不會引發中毒。需要注意的是，增強CT檢查所用的碘造影劑在腎臟代謝時會使腎血管收縮，導致腎血流量減少，給腎臟造成一定負擔。因此，做增強CT檢查前后72小時內必須停用二甲雙胍。
由此可以看出，對于普通肥胖人群來說，服用二甲雙胍可以減肥的說法沒有依據，且錯誤服用可能給身體帶來損傷。內分泌疾病患者也應經過醫生診斷后，根據醫囑用藥。
那么，二甲雙胍能夠抗衰老、抗癌的說法又是否靠譜呢？實際上，證明這兩項適應癥需要更多、更復雜的證據和臨床研究的佐證。關于二甲雙胍是否具有抗衰老功效，根據《英國每日郵報》報道，目前美國FDA僅批準可以進行相關的臨床試驗，還缺乏臨床終點證據。對二甲雙胍是否可以抗癌的研究，也僅限于基礎性研究和少量觀察性研究，臨床證據尚不充分，FDA也并未批準此項適應癥。二甲雙胍是否可以抗衰老和抗癌，未來還有待進一步探索研究。
特殊人群視情況服用
傳統觀點認為，老年患者、孕婦不能服用二甲雙胍，其實這一說法并不準確。對于老年糖尿病患者，二甲雙胍仍然是首選藥物，但建議老年人要密切監測腎功能水平，防止出現乳酸性酸中毒（老年人乳酸性酸中毒概率很低，約為30例/100萬例；中毒致死概率更低，約為15例/100萬例）。對于80歲以上的腎功能衰竭患者，除非檢查證明其腎功能已完全恢復正常，否則不應服用二甲雙胍。對于孕婦來說，二甲雙胍的妊娠分級為B級，相對安全，在控制孕婦血糖和改善孕婦胰島功能等方面具有優勢。
綜上所述，二甲雙胍是糖尿病治療領域的好藥，但并非“神藥”，減肥、抗衰老、抗癌之說還有待研究。廣大患者應遵醫囑合理用藥、安全用藥，切不可盲目用藥，以免帶來健康風險。
