規(guī)范化，藥品集采下一步

發(fā)布日期：2022-03-28 閱讀次數(shù)：11771 來源：賽柏藍(lán)

摘要：

自從2018年實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)以來，國(guó)家醫(yī)保局不僅在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域采購(gòu)品種逐步擴(kuò)大、采購(gòu)金額逐步增加、采購(gòu)價(jià)格逐步下降，而且采購(gòu)機(jī)制逐步完善，擯棄了以前不帶量采購(gòu)時(shí)的一些錯(cuò)誤做法，逐步形成了一些合法合理、行之有效的制度和辦法，從而保證了采購(gòu)覆蓋面的不斷提升，正在向“建立合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制”方向邁進(jìn)，成效斐然，社會(huì)受益多多。

藥品集中帶量采購(gòu)已經(jīng)完成了試點(diǎn)、擴(kuò)容的初步階段。下一步應(yīng)當(dāng)進(jìn)入規(guī)范化的新階段。國(guó)務(wù)院辦公廳國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)文件《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》就明確提出了這個(gè)要求。

規(guī)范化的內(nèi)容很多，筆者以為，最重要的一條就是嚴(yán)格依法辦事。所謂“規(guī)”，就是把試點(diǎn)階段、擴(kuò)容階段的一些做法，納入法治的軌道；所謂“范”，就是形成一套統(tǒng)一的制度作為樣版模式遵照?qǐng)?zhí)行；所謂“化”，就是這套樣版模式要盡可能覆蓋到藥品集采的所有方式、所有環(huán)節(jié)，不容許各地自行其是、另搞一套。 

在筆者看來，當(dāng)前藥品集采首先需要規(guī)范化的，是招投標(biāo)和談判這兩種主要的藥品集采方式。

02 藥品集采的主要方式：招投標(biāo)

招投標(biāo)是藥品集采的主要方式。今后集采的擴(kuò)面，大概率也是以招投標(biāo)為主。招投標(biāo)主要利用了市場(chǎng)上供過于求的現(xiàn)實(shí)狀況，鼓勵(lì)主體之間的競(jìng)爭(zhēng)，引導(dǎo)投標(biāo)方以較低的價(jià)格投標(biāo)。

招標(biāo)方在其他條件相同或相近的比較下，選擇出價(jià)低的投標(biāo)者，從而實(shí)現(xiàn)低價(jià)采購(gòu)的目的。這和拍賣商品競(jìng)相提價(jià)實(shí)現(xiàn)高價(jià)出售的道理是一樣的。

招投標(biāo)的核心是“競(jìng)價(jià)”。

因?yàn)槭恰案?jìng)價(jià)”，并且其經(jīng)濟(jì)后果比較明顯，所以，凡是招標(biāo)投標(biāo)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》（以下簡(jiǎn)稱《招標(biāo)投標(biāo)法》）。

招投標(biāo)競(jìng)價(jià)的手段，只能是一個(gè)：投標(biāo)主體之間的相互競(jìng)爭(zhēng)、相互壓價(jià)。而一旦依法完成招標(biāo)程序，產(chǎn)生中標(biāo)結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)確保中標(biāo)結(jié)果確認(rèn)的中標(biāo)企業(yè)、產(chǎn)品、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量、交貨期、付款期等，都切實(shí)受到法律保護(hù)，任何人不得侵犯，相關(guān)主體不得隨意否定、另搞一套。

按照《招標(biāo)投標(biāo)法》實(shí)施藥品招投標(biāo)，其結(jié)果只和合不合法有關(guān)，而和降不降價(jià)、降多少無關(guān)。

正因?yàn)槿绱耍F(xiàn)在的藥品集中帶量采購(gòu)的藥品中標(biāo)價(jià)，因?yàn)槿コ苏急群芨叩牟徽?dāng)利益輸送，所以“沒有最低、只有更低”已經(jīng)是常態(tài)，也一定是常態(tài)。

今后常態(tài)化、制度化的藥品集采，只要程序合法合規(guī)，不管降價(jià)多少，即使降價(jià)很少，甚至不降價(jià)、甚至有所漲價(jià)，也是合法合理的，也不應(yīng)該受到質(zhì)疑。

03 藥品招投標(biāo)的四項(xiàng)倡議

現(xiàn)在的藥品招投標(biāo)，適用《招標(biāo)投標(biāo)法》，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

一是強(qiáng)調(diào)必須依法實(shí)施招投標(biāo)。《招標(biāo)投標(biāo)法》第二條規(guī)定：“在中華人民共和國(guó)境內(nèi)進(jìn)行招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)，適用本法。”

避免：藥品招投標(biāo)是特殊招投標(biāo)，不適用《招標(biāo)投標(biāo)法》。

藥品是特殊商品，是指其科技特性、生物特性，并不指法律特性。只要在中華人民共和國(guó)境內(nèi)進(jìn)行招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)，就必須遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》，藥品招投標(biāo)不是特殊招投標(biāo)，不是例外。

避免：藥品招投標(biāo)是政府采購(gòu)，不適用《招標(biāo)投標(biāo)法》。

藥品招投標(biāo)，使用的是和政府有關(guān)的醫(yī)保資金，但并不意味著可以不適用《招標(biāo)投標(biāo)法》。《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第四條規(guī)定：“政府采購(gòu)工程進(jìn)行招標(biāo)投標(biāo)的，適用招標(biāo)投標(biāo)法。”

二是投標(biāo)價(jià)格必須合理。《招標(biāo)投標(biāo)法》第三十三條規(guī)定：“投標(biāo)人不得以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)，也不得以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，騙取中標(biāo)。”

避免：投標(biāo)人為了某些不正當(dāng)目的，以低于正常成本的“虛低價(jià)格”投標(biāo)，排除競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，中標(biāo)后缺乏正常持續(xù)供應(yīng)的能力，導(dǎo)致藥品斷供，成為當(dāng)前越來越多的藥品短缺的重要原因。

三是投標(biāo)程序必須合法。《招標(biāo)投標(biāo)法》第四十三條規(guī)定：“在確定中標(biāo)人前，招標(biāo)人不得與投標(biāo)人就投標(biāo)價(jià)格、投標(biāo)方案等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容進(jìn)行談判。”

在中標(biāo)人尚未確定時(shí)，招標(biāo)人是不能與投標(biāo)人就投標(biāo)價(jià)格、投標(biāo)方案等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容進(jìn)行談判的。這是為了保證對(duì)所有投標(biāo)人的公平公正。討價(jià)還價(jià)是談判采購(gòu)的事。

避免：把藥品集中采購(gòu)的另一種正常方式——談判采購(gòu)中的正常環(huán)節(jié)——討價(jià)還價(jià)，不恰當(dāng)?shù)靥子玫搅苏型稑?biāo)之中。在招標(biāo)投標(biāo)時(shí)，《招標(biāo)投標(biāo)法》有明確的程序規(guī)定，只能就投出的價(jià)格（開標(biāo)之前尚需保密）進(jìn)行比較，并按招標(biāo)文件的規(guī)定選擇中標(biāo)人，是不能就投標(biāo)價(jià)格進(jìn)行談判的。否則就會(huì)導(dǎo)致不公。

四是投標(biāo)結(jié)果必須得到尊重。《招標(biāo)投標(biāo)法》第四十五條規(guī)定：“中標(biāo)人確定后，招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書，并同時(shí)將中標(biāo)結(jié)果通知所有未中標(biāo)的投標(biāo)人。中標(biāo)通知書對(duì)招標(biāo)人和中標(biāo)人具有法律效力。中標(biāo)通知書發(fā)出后，招標(biāo)人改變中標(biāo)結(jié)果的，或者中標(biāo)人放棄中標(biāo)項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。”

依法確定中標(biāo)結(jié)果后，這個(gè)結(jié)果就得到了法律的保護(hù)。任何人不得違反。現(xiàn)在有少數(shù)醫(yī)院在集采時(shí)“報(bào)量不采”、“中標(biāo)不采”，是違法的，已經(jīng)受到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門懲處和糾正。

避免：把集采當(dāng)兒戲，還和以前的不帶量采購(gòu)一樣，以醫(yī)院的實(shí)際采購(gòu)權(quán)否定、取代藥品集采的集中采購(gòu)權(quán)，這和中標(biāo)人在中標(biāo)后斷供一樣，是嚴(yán)重的違法行為，必須得到糾正和懲處。

《招標(biāo)投標(biāo)法》第五十九條、第六十條還規(guī)定了招標(biāo)人、中標(biāo)人不按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件訂立合同，或者中標(biāo)人不履行合同的，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償和接受行政處罰。

04 藥品談判的適用情景

談判主要適用于較難引發(fā)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的場(chǎng)合，在這樣的場(chǎng)合招投標(biāo)較難發(fā)揮競(jìng)價(jià)作用。

有一些藥品，因?yàn)榉N種原因，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手很少，不能實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)，這就必須引入談判作為采購(gòu)的另外一種補(bǔ)充方式。

在談判采購(gòu)過程中，招投標(biāo)所不允許的討價(jià)還價(jià)，就成為了對(duì)投標(biāo)者壓價(jià)的主要實(shí)現(xiàn)方式。

近幾年來一些地方的藥品談判采購(gòu)實(shí)踐，和招投標(biāo)一樣，也收到了大幅度降價(jià)幾十個(gè)百分點(diǎn)、甚至九十幾個(gè)百分點(diǎn)的效果。當(dāng)然，談判降價(jià)之所以有效，和招投標(biāo)一樣，都是因?yàn)樵鹊乃巸r(jià)虛高，包含了大量的不正當(dāng)利益輸送。

談判采購(gòu)之所以在沒有競(jìng)價(jià)的情況下依然大幅度降價(jià)，是因?yàn)檎勁姓呒床少?gòu)方手中掌握了一個(gè)極為有效的談判武器——采購(gòu)量。

首先是談判者認(rèn)定的采購(gòu)量，可以確保兌現(xiàn)，供貨方不必再進(jìn)行實(shí)際銷售時(shí)的利益輸送，可以在談判時(shí)直接報(bào)出與實(shí)際成本相應(yīng)的銷售價(jià)格，這一點(diǎn)和招投標(biāo)時(shí)相仿。

更重要的是，這些缺乏競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的獨(dú)家藥品，在市場(chǎng)上處于壟斷半壟斷地位，價(jià)格極高而銷量極小。這些藥品往往又是新研發(fā)的產(chǎn)品，背負(fù)著沉重的研發(fā)成本，不敢隨便降價(jià)，擔(dān)心虧本。

因此價(jià)格高和銷量小，成了一對(duì)兩邊都不敢放手的死結(jié)：降價(jià)怕虧本，擴(kuò)量怕落空。談判采購(gòu)的真正作用，就是如何解開這個(gè)死結(jié)。

醫(yī)保中心掌握著醫(yī)保用藥的大權(quán)，通過計(jì)算和預(yù)測(cè)，完全可以建立一個(gè)銷量上升和價(jià)格下降的數(shù)學(xué)模型，并以此來確定自己的采購(gòu)方向和定價(jià)策略。

最終達(dá)到單價(jià)下降、銷量上升、藥品生產(chǎn)企業(yè)的總獲利增加、病人因新藥而健康指數(shù)提升、醫(yī)保的總支出近期不增或少增但中遠(yuǎn)期下降這樣多方獲利的局面。

如果說，招投標(biāo)是通過統(tǒng)計(jì)、確認(rèn)采購(gòu)量來確定采購(gòu)價(jià)，化不當(dāng)利益輸送為醫(yī)保健康資金，是定性的、存量的以量換價(jià)的話，那么談判就是通過計(jì)算、預(yù)測(cè)采購(gòu)量來確定采購(gòu)價(jià)，向科學(xué)管理、科學(xué)營(yíng)銷要醫(yī)保健康資金，實(shí)現(xiàn)了病人、醫(yī)療、藥品、醫(yī)保的多贏和共贏，是定量的、增量的以量換價(jià)。

談判采購(gòu)把一個(gè)招投標(biāo)所無法解決的難題，變成了一個(gè)新的“業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)點(diǎn)”。

當(dāng)然，談判需要背后業(yè)務(wù)專家團(tuán)隊(duì)在市場(chǎng)調(diào)查、產(chǎn)品分析、行業(yè)比較等方面對(duì)談判代表的支持，再通過談判代表所掌握的數(shù)量集中權(quán)、采購(gòu)決策權(quán)、費(fèi)用支付權(quán)，以可能的較大采購(gòu)量，換取較低的采購(gòu)價(jià)。

05 藥品談判的三點(diǎn)注意

現(xiàn)在的藥品談判，應(yīng)當(dāng)適用《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱《合同法》），同時(shí)注意以下幾點(diǎn)。

一是依法簽訂采購(gòu)合同。《合同法》第十二條規(guī)定了合同的內(nèi)容：“合同的內(nèi)容由當(dāng)事人約定，一般包括以下條款： (一)當(dāng)事人的名稱或者姓名和住所； (二)標(biāo)的；(三)數(shù)量； (四)質(zhì)量； (五)價(jià)款或者報(bào)酬； (六)履行期限、地點(diǎn)和方式；(七)違約責(zé)任； (八)解決爭(zhēng)議的方法。當(dāng)事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。”

避免：內(nèi)容不全，留下隱患。

二是談判過程要合法。《合同法》第十三條規(guī)定：“當(dāng)事人訂立合同，采取要約、承諾方式。” 第十四條規(guī)定：“要約是希望和他人訂立合同的意思表示，該意思表示應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定： (一)內(nèi)容具體確定； (二)表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示約束。”要約人即提出意見的一方，承諾人即接受意見的一方。談判雙方都可以是提出意見和接受意見的一方，都可以是要約人和承諾人。這就是討價(jià)還價(jià)、表明理由。

避免：只講要求和結(jié)論，不講理由；只由一方提要求和理由，另一方不提要求和理由。

三是依合同履行義務(wù)。《合同法》第六十條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。”

避免：不按照合同規(guī)定全面履行義務(wù)。

總之，藥品集中帶量采購(gòu)中，其帶量招投標(biāo)，是以誠(chéng)信來取得藥品采購(gòu)的順利完成；其帶量談判，是以科學(xué)來取得藥品采購(gòu)的順利完成。這兩者的依法實(shí)施，可以確保兩者發(fā)揮盡可能大的作用，也為其他不同的采購(gòu)方式，做出了樣板。